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高血压病（3级，极高危）
高血压性心脏病，急性心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA分级）
心律失常，房颤
高血压病史20余年，未予治疗，有房颤，现急性上感后诱发全心衰，故可诊断高心病，急性心衰
肾功能有损伤，系高血压引起，不过诊断高血压肾病似乎依据暂时还不是很充分，尿少主要是因为心衰导致的，可以说是心肾综合征。
另外，心前区可闻及smⅢ/5吹风样杂音？是smⅢ/6吧。。。
下列病例如何分析？
今天我们来做一个病例分析。
男性，32岁，主因发现血尿、蛋白尿5年，血压增高8个月入院。
患者5年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沫增多，尿色深，呈呈浓茶样，在当地医院化验尿蛋白（++-+++），尿RBC 8-10个/HP，24小时尿蛋白定量波动于2-4g,尿红细胞位相提示为变形红细胞年。间断予以中药治疗，尿检较前无明显改善。1年前起夜尿增多，8个月前无诱因出现头痛，测血压为180/120mmHg，降压治疗血压不稳定，不伴视物不清。5个月前腰痛、食欲缺乏、恶心，化验血肌酐220μmol/L；24小时Ccr：35.6ml/min.血红蛋白渐由正常下降至95g/l.1个月前出现双下肢水肿。
查体：BP 160/90mmHg,HR 75次/分，神志清楚，轻度贫血貌，双眼睑无水肿。双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢轻度可凹性水肿。
辅助检查：
血常规：WBC 7.6×109/L，Hb 95g/l,PLT 220×109/L,ESR 16mm/1hr。尿常规：（++），RBC 20-25个/HP.
分析步骤：
1.初步诊断
慢性肾小球肾炎
诊断依据：患者青年男性，慢性病程，临床呈现慢性肾炎综合征的表现，包括蛋白尿、肾小球肾炎源性的血尿，随着病情的进展，逐渐出现夜尿增多、高血压、水肿和肾功能减退，考虑慢性肾小球肾炎诊断明确。
2.应与下列疾病鉴别
（1）继发性肾小球肾炎
（2）高血压肾损害
（3）其他肾小球肾炎
（4）Alport综合征
（5）慢性肾盂肾炎
3.进一步检查
（1）计算eGFR，进行CKD分期。
（2）乙肝五项，抗核抗体谱；除外其他一些肾炎表现的系统性疾病。
（3）双肾B超：考虑是否可行肾活检检查。
4.治疗
（1）在严密监测肾功能下应用ACEI，从小剂量开始并联合钙离子拮抗剂，控制血压在125/75mmHg以下。
（2）限制饮食中蛋白质和磷的摄入。
（3）避免感染、劳累和肾毒性药物的应用。
（4）若双肾未缩小可考虑行肾活检明确病理类型已定进一步治疗方案。
实践技能心血管系统病例分析（五）病例讲解
问题1： （1）因高血压引起的左心室肥厚和扩大（高血压冠心病）； （2）冠状动脉粥样硬化； （3）微血管病变，引起下肢血管栓塞或腔隙性栓塞，导致下肢缺血性坏死； （4）脑血管发生缺血与病变、狭窄、形成微动脉瘤，并出现破裂，导致脑出血； 问题2： 右足趾变黑坏死的原因是： （1）长期高血压，使全身血管发生病变：粥样硬化、血管腔变窄，导致长期远端肢体供血不足，形成腔隙性栓塞； （2）血管硬化斑脱落，造成缺血性栓塞，使组织缺血性坏死。 问题3： （1）高血压使左心室负荷增大，使心肌细胞代偿性肥大和纤维化，导致左心室肥大，属于III度； （2）由于全身血管粥样硬化，其中包括了脑和下肢： 1）脑动脉硬化后，血管腔狭窄，脑供血不足，或出现腔隙性栓塞，中区神经功能受损，运动神经功能不良，致使左下肢运动不良，导致中枢神经性肌肉萎缩； 2）由于左下肢动脉硬化，致使供血不足和腔隙性栓塞，导致下肢的组织代谢不良和肌肉萎缩。 问题4： 脑动脉硬裂、脑水肿致使颅内高压，压迫延髓的生命中枢导致死亡，
我们来讲一下昨天的案例。
男性，67岁，退休，反复心悸2年，再发1天伴头晕、乏力。
患者于2年前开始出现阵发性心悸，以活动后为主，每次持续2-3分钟至2-3小时可自行好转，无黑蒙，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐等不适，患者未重视。此后上述症状时有发作，表现和持续时间同前。1天前患者爬山时再发心悸，伴头晕、全身乏力、胸闷、尿频，自数脉搏89次/分，脉率不齐，因症状持续不缓解而入院。患者以来睡眠差，无多饮、多食及消瘦，二便正常，
既往有高血压病史13年，最高血压176/100mmHg,自服硝苯地平缓释片30mg每日一次，血压控制在（140-130）/（70-60）mmHg.否认药物、食物过敏史、无烟酒嗜好。
查体：T36.5度，R18次/分，P87次/分，BP140/70mmHg，神清，未见颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心界向左不扩大，心率114次/分，第一心音强弱不等，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢肌力肌张力正常。
辅助检查：心电图：P波消失，代之以细小而不规则f波，频率114次/分。
分析步骤：
1.初步诊断及诊断依据
本例初步诊断：阵发性心房颤动，高血压2级（高危）。
其诊断依据是：
（1）阵发性心房颤动：间断发作心悸，持续时间<48小时，伴头晕、全身乏力；查体:第一心音强弱不等，节律不齐，脉短促；辅助检查：心电图示P波消失，代之以细小而不规则f波。
（2）高血压2级（高危）：高血压病史，血压高达176/100mmHg，有心脏扩大。
2.鉴别诊断
（1）心力衰竭：高血压病史，有心慌乏力表现。
（2）冠心病：老年人有胸闷，应除外心肌供血不足。
（3）肺栓塞：可表现为呼吸困难。胸痛及咯血。
3.进一步检查
（1）动态心电图，了解心率失常的性质、发作频率和形态。
（2）血心肌坏死标记物，检测是否有心肌缺血、坏死。
（3）胸部X线片，观察肺部情况及心脏外形。
（4）血气分析，凝血功能检查，注意有无肺栓塞。
（5）血常规检查，电解质、血糖检查，除外贫血、感染及低血糖。
（6）超声心动图，了解心脏的结构和功能。
4.治疗原则
（1）一般治疗：休息、吸氧、监测、护理。
（2）药物复律治疗：可选用普罗帕酮与胺碘酮，转复心律后常用β阻滞剂或胺碘酮维持治疗。
（3）减慢心室率，可选用注射西地兰静脉推。
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